http://www.aktion-leben.de/Sexualitaet/Verhuetung/sld07.htm#1
11. Die `Zuverlässigkeit´ der Anti-Baby- Pillen
11.1 Wann kann die Pille versagen?
Zahlreiche Faktoren können die Zuverlässigkeit der Pille beeinträchtigen. Einige werden im folgenden vorgestellt.
1.1.1 Pille vergessen oder zu spät eingenommen
Die Pille sollte regelmäßig alle 24 Stunden, also immer zur gleichen Tageszeit eingenommen werden. Der Einnahmerhythmus soll korrekt eingehalten werden. Jedoch können verschiedene Umstände zum Vergessen der Einnahme führen. So kann zu Beginn einer neuen Pillenpackung die Einnahme nach der 6- bzw. 7-tägigen Pillenpause leicht vergessen werden. Zu einem auswärts verbrachten Aufenthalt wird die Pillenpackung vielleicht nicht mitgenommen. Bei Flugreisen können durch die Zeitverschiebung Probleme mit der Einnahme entstehen.
Wurde die Einnahme vergessen, so muss sie bis spätestens
-12 Stunden bei den Einphasen-, Zweistufen- und Dreiphasen-Präparaten,
-6 Stunden bei den Sequenzpräparaten und
-2 Stunden bei der Minipille
nachgeholt werden. Werden diese Zeiten überschritten, muss davon ausgegangen werden, dass für den laufenden Monatszyklus keine ausreichende `Sicherheit´ mehr besteht. Diese ist dann so gefährdet, dass zu zusätzlichen Verhütungsmitteln (
Kondom, Diaphragma) geraten wird. Zur Verhinderung einer vorzeitigen Blutung soll die vergessene Pille nachgeholt und die Pilleneinnahme fortgesetzt werden.
Anzeichen für ein mögliches Pillenversagen kann das Auftreten von Schmierblutungen sein.129
11.1.2 Erbrechen und Durchfall
Wenn es innerhalb von 2-3 Stunden nach Einnahme der Pille zu Erbrechen oder Durchfall kommt, ist die Wirksamkeit eingeschränkt.130 Der Grund dafür ist folgender: `Um wirksam zu sein, muss die Pille ja vom Darm resorbiert und im Blutstrom transportiert werden, ihre artspezifische Wirkung entfalten und dann aus dem Körper ausgeschieden werden.´131
`dass Durchfall und Erbrechen die Pillenwirkung wesentlich einschränken, ist seit längerem bekannt. Es handelt sich hier um Störungen im Verdauungstrakt. Wie sich immer wieder zeigt, genügt schon eine mäßige Magen-Darm-Verstimmung, die von den Patientinnen oft erst retrospektiv realisiert132 wird, um ein Versagen der Pille zu ermöglichen.´133 Störungen im Verdauungstrakt können natürlich auch durch Abführmittel hervorgerufen werden.
1.1.3 Ernährungsweise
Auch Alkohol, Nikotin und Kaffee können die Wirkung der Pille beeinträchtigen.134
`Es spielen, was bisher viel zu wenig bekannt und berücksichtigt worden ist, übermäßige Mengen von Alkohol, Koffein oder Nikotin eine erhebliche Rolle, wobei vor allem dem Koffein und Nikotin eine nicht zu unterschätzende Bedeutung zukommen dürfte.´135
dass auch allgemeine Ernährungsgewohnheiten die Wirkung der Pille beeinflussen können, beschreibt IKONOMOFF: `Es ist zu vermuten, dass in den Ernährungsgewohnheiten von Asiaten und Europäern das große Geheimnis steckt, warum die gleichen hormonalen Kontrazeptiva bei den Asiatinnen ihre Wirkung versagen.´136
Anmerkung:
Bei einer zunehmenden Rückkehr zu einer natürlichen Ernährungsweise müsste nach dieser Aussage die Wirkung der Pille abnehmen.
11.1.4 Wechselwirkungen mit Medikamenten
Zahlreiche Medikamente können die Wirkung der Pille, und die Pille kann die Wirkung zahlreicher Medikamente beeinflussen. Das kommt häufig gleichzeitig vor. Es sollen im folgenden aber nur einige Arzneimittel mit dem maßgeblichen Inhaltsstoff genannt werden, die die Pillenwirkung abschwächen können.137 So kann es trotz regelmäßiger Pilleneinnahme zu einer Empfängnis kommen.
- Schmerzmittel, fiebersenkende und entzündungshemmende Mittel
Wirkstoffe: Acetylsalicylsäure (ASS), Pyrazolon-Derivate (wie Phenazon,) Pyrazol-Derivate (wie Phenylbutazon, Oxyphenbutazon)
- Antibiotika
Wirkstoffe: Penicilline (Phenoxymethylpenicillin, Amoxicillin, Ampicillin, Oxacillin), Chloramphenicol, Erythromycin, Tetracyclin und Oxytetracyclin, Cefalexin, Neomycin, Fusidinsäure
- Sulfonamide (u.a. gegen Harnwegsinfektionen)
Wirkstoffe: Co-Trimazol, Sulfamethoxypyridazin
- Chemotherapeutika (u.a. gegen Infektionen der weiblichen Genitalien und des Harnwegs)
Wirkstoffe: Metronidazol, Nitrofurantoin
- Antidepressiva
Wirkstoff: Imipramin
- Mittel gegen Krampfanfälle
Wirkstoffe: Carbamazepin, Ethoxsuximid, Phenytoin, Phenobarbital, Barbexaclon, Primidon
- Mittel gegen Pilzerkrankung
Wirkstoff: Griseofulvin
- Beruhigungs- und Schlafmittel
Wirkstoffe: Diphenhydramin, Benzodiazepine (Diazepam, Chlordiazepoxid, Dikaliumclorazepat, Prazepam, Alprazolam, Temazepam) Meprobamat, Promethazin, Chlorpromazin
- Mittel gegen Allergie u. Reisekrankheit
Wirkstoff: Diphenhydramin
- Tuberkulosemittel
Wirkstoffe: Isoniazid, Rifampicin
Bei dieser Auflistung kann man feststellen, dass es sich um sehr viele Medikamente handelt, die häufig eingenommen werden.138
Die Gefahr eines kontrazeptiven Versagens besteht natürlich noch viel eher bei den modernen niedrigdosierten Pillen.139
Anmerkung:
Alle diese Faktoren verringern die `Sicherheit´; sie können also den Eisprung und damit auch eine eventuelle Empfängnis ermöglichen. Diese kann aber zum Teil durch die kindstötende Wirkung der Pille zunichte gemacht werden.
Nach dieser Erörterung muss gefragt werden, ob es überhaupt eine korrekte Einnahme der Pille gibt: Vergeßlichkeit, Genußmittelkonsum, Magen-Darm-Beschwerden, Einnahme verschiedener Medikamente, gehört dies nicht alles zum Alltag? Eine Studie aus den USA ergab, dass nur 11 % der Frauen die Pille richtig einnahmen:
83 % nahmen die Pille zu verschiedenen Tageszeiten,
58 % nahmen die Pille nicht jeden Tag,
16 % holten die Einnahme ausgelassener Pillen nicht nach oder unterbrachen die Einnahme vor Zyklusende,
40 % wandten keine zusätzlichen
Verhütungsmittel, wie Kondome oder Diaphragmen an, wenn es nötig gewesen wäre,
2 % nahmen die Pillen nicht in der richtigen Reihenfolge ein, wie es bei Präparaten, deren Zusammensetzung wechselt, wesentlich ist und
2 % liehen sich die Pille von anderen Frauen. Der Pearl-Index stieg auf 6.140
Man sollte das Versagen der Pille jedoch nicht nur den Frauen anlasten. Sie können auch trotz korrekter Einnahme schwanger werden. (s. a. Kap. 11.2)
11.2 Das Versagen der Ovulationshemmung
Außer zur Ovulationshemmung gibt es wenige Angaben zur prozentualen Gewichtung bezüglich der Bedeutung der einzelnen Wirkungsfaktoren der Pille.
dass die Pille nicht immer die Ovulation verhindert, wurde recht früh festgestellt. Über die Häufigkeit von Durchbruchsovulationen führen einige Lehrbuchautoren aus:
KNÖRR/BELLER/LAURITZEN berichten 1972 - noch vor Einführung der ersten niedrig dosierten Pillen141 -, dass `es bei mindestens 10 % der Frauen unter Östrogen-Gestagen-Einnahme gelegentlich zur Durchbruchsovulation kommt.´142
KEPP/STAEMMLER geben 1980 und KAISER/PFLEIDERER 1989 an, dass `die kontrazeptive Wirkung jedoch nicht allein auf der Ovulationshemmung beruhen kann, da in 1-7% der Zyklen Ovulationen beobachtet werden.´143,144
SCHMIDT-MATTHIESEN weist 1989 darauf hin, dass es sich bei der Ovulationshemmung `um ein dosisabhängiges Phänomen zu handeln scheint. Denn niedrig dosierte Ovulationshemmer (weniger als 50 μg Östrogen) besitzen in dieser Hinsicht eine geringere Hemmwirkung.´145
dass es bei niedrig dosierten Präparaten (heutzutage die am meisten verordneten Präparate146) noch viel eher zum Eisprung kommen kann, bestätigen Untersuchungen mit einigen solcher Pillenpräparate.
MALL-HAEFELI kam nach ihren Untersuchungen zu folgender Feststellung: `So findet man bei Präparaten mit niedrigen Östrogendosen und einem zentral mäßig stark wirkenden oder niedrigdosierten Gestagen während der Behandlung eine Bereitschaft zu zystischen147 Ovarien; ebenso konnten frisch gesprungene Follikel148, Corpora lutea149 und Luteinisierungen150 während der Ovulationshemmereinnahme beobachtet werden.´151
Bei einer niedrigen Östrogendosis wird nämlich auch die Bildung des Follikelstimulierenden Hormons, welches das Wachstum von Eibläschen im Eierstock anregt, viel weniger unterdrückt.
`Je niedriger die verwendete Östrogendosis, desto geringer ihre Suppression152 auf das FSH153.´154
VAN DER VANGE führte hormonale und ultrasonographische Untersuchungen durch. 70 Frauen wurden mit 7 verschiedenen hormonalen @ Kontrazeptiva@ unterschiedlicher Zusammensetzung behandelt. Alle diese `Kontrazeptiva´ enthielten nur 40 bis 30 μg Ethinylestradiol, kombiniert mit einer niedrigen Dosis unterschiedlicher Gestagene. Sie kam zu folgendem Ergebnis: `Aufgrund der Befunde ist somit anzunehmen, dass es bei den 70 Frauen trotz Einnahme von Mikropillen in 4,2 % der Zyklen zur Ovulation und auch zur Formation eines Corpus luteum gekommen ist.´155
BROOME und Mitarbeiter untersuchten Frauen, die Dreiphasenpräparate, und Frauen, die nur Gestagenpräparate eingenommen hatten, auf Eierstockgeschwülste (Zystenbildung). Er entdeckte vergrößerte Eibläschen (Follikel) bei 3 von 17 Frauen unter Einnahme von einem Dreiphasenpräparat. Vergrößerte Follikel wurden ebenfalls bei 8 von 15 Frauen festgestellt, die Gestagenpräparate schluckten. dass es sich um keine Zystenbildung handelte, zeigte sich daran, dass die Follikelreifung nur von kurzer Dauer war, weil keines der Follikel mehr als 2 Zyklen überlebte. Er konnte sogar noch in der Mitte der Gelbkörperphase anhand von Ultraschalluntersuchungen die vorhandenen Follikelreifungen sehen.156 Es handelt sich damit um gesprungene Follikel. Die Gelbkörperphase ist ja die Phase nach dem Eisprung. (Vgl. Kap 1.2)
Der Pillenhersteller Asche AG schreibt über niedrig dosierte Einphasenpräparate: `Es gibt jedoch Hinweise, dass bei niedrig dosierten Einphasenpräparaten die Erschwerung der Nidation eine größere, die Ovulationshemmung dagegen eine kleinere Rolle spielt.´157
Man beachte, dass hier bei den niedrig dosierten Einphasenpräparaten, die eine konstante Dosis von Östrogen und Gestagen besitzen und daher als `am sichersten´ gelten158, der Ovulationshemmung eine kleinere und der Nidationshemmung eine größere Rolle zugeschrieben wird. Mit dieser Aussage der Asche AG wäre der Nidationshemmung eine prozentuale Gewichtung von mehr als 50% zuzuschreiben. Wieviel größer ist dann die Rolle der Nidationshemmung bei den anderen niedrig dosierten Präparaten?
Bei den obengenannten Studien ereigneten sich die Ovulationen oder Follikelreifungen nicht unter Einnahmefehlern. Die Frage ist dann, wieviele Durchbruchsovulationen es unter Einnahmefehlern gibt. Dazu stellt RELLA fest: `Experimentelle Untersuchungen belegen, dass bei den gebräuchlichen Pillenformeln bei vorschriftsmäßiger Anwendung auf Grund der konstitutionellen (Anm.: anlagebedingten) Schwankungen in ca. 5 % der Fälle Durchbruchsovulationen auftreten, wobei allerdings von verschiedenen Autoren ganz unterschiedliche Nachweiskriterien für Ovulationsereignisse herangezogen werden. Unter Einrechnung von Anwendungsfehlern im Alltag und anderen Störungen muss mit etwa der doppelten Rate von Durchbruchsovulationen (ca. 10 %) gerechnet werden.´159
Bei der Minipille wird nur selten die Ovulation gehemmt. TAUBERT und KUHL führen dazu aus: `Im allgemeinen kann man damit rechnen, dass der Anteil der anovulatorischen Zyklen160 unter dem Einfluß dieser niedrig dosierten Gestagene zwischen 15 % und 40 % liegt.´161
Anmerkung:
In diesem Zusammenhang geht es nicht um Zahlen, sondern um die Tatsache, dass es zur Befruchtung kommen kann, wenn ein Eisprung stattfindet. Eine Durchbruchsovulation bedeutet noch keine Empfängnis, aber sie erhöht logischerweise die Wahrscheinlichkeit einer Empfängnis, so dass entsprechend auch das Risiko des frühzeitigen Absterbens des Kindes besteht, wenn die Nidationshemmung zum Tragen kommt. Oder das Kind nistet sich in die Gebärmutter ein und entwickelt sich weiter, wenn auch die Nidationshemmung versagt.
11.3 Das Versagen der Zervixbarriere
EHMANN bezweifelt die Zuverlässigkeit dieses Faktors: `Es stimmt, dass der Gelbkörperhormonanteil der Pille die Viskosität des Zervixschleims erhöht und dadurch das Aufsteigen der
Spermien in die Gebärmutter erschwert. Dies stimmt aber nur, solange der Eisprung unterdrückt wird.162
Sobald sich aber ein Eibläschen (Follikel) entwickelt und zur Sprungreife heranreift, werden in diesem auch Östrogene gebildet, die ihrerseits den Zervixschleim wieder verflüssigen und damit für die Spermien durchlässig machen, ja, sie geradezu auffordern, in die Gebärmutter und damit auch die Eileiter aufzusteigen.´163
dass dem so ist, beweisen nach EHMANN die unter Pilleneinnahme entstandenen Schwangerschaften. Diese setzen sowohl einen Eisprung voraus als auch ein Aufsteigen der Spermien in den Eileiter. Voraussetzung dafür ist ein verflüssigter Zervixschleim.
RELLA kam in seiner Arbeit zu einer ähnlichen Folgerung: `Weiter ist auch zu bedenken, dass mit großer Wahrscheinlichkeit dieselbe Ursache, die eine vorübergehende Lücke in der Zervixschleimbarriere bewirkt, zur selben Zeit auch Ursache für ein Ovulationsereignis sein wird, sodass ein penetrabler164 Zervixschleim auch eine Fertilisation nahelegt.´165
Anmerkung:
Man kann die Zuverlässigkeit des Zervixfaktors auch anhand der Wirkung der Minipille anzweifeln. Die Wirkung der Minipille soll ja auch auf der Eindickung des Zervixschleimes beruhen. Wieso kommt es aber unter der Minipille zu der sehr hohen Rate an Schwangerschaften? Die Bedenken hinsichtlich der Zuverlässigkeit des Zervixfaktors werden zusätzlich verstärkt durch die in der Literatur recht hoch eingestufte Versagerquote166 (ohne Einrechnung der Anwendungsfehler).
11.4 Befruchtungen trotz Pille
1.4.1 Der Pearl-Index
Bei einem bestimmten Prozentsatz der Zyklen kann trotz Pilleneinnahme eine Empfängnis stattfinden. Um die Wirksamkeit einer Methode anzugeben, bedient man sich des Pearl-Index.
Der Pearl-Index gibt die Zahl der Schwangerschaften von 100 Frauen an, die ein Jahr lang eine bestimmte Methode anwenden oder, was auf dasselbe hinausläuft, die Zahl der Schwangerschaften einer Frau während 1200 Anwendungsmonaten. Konkret heißt das: Wenn 100 Frauen ein Jahr lang eine bestimmte Methode anwenden und trotzdem zwei Frauen schwanger werden, dann entspricht dies einem Pearl-Index von 2.
Im Hinblick auf den Pearl-Index muss festgestellt werden, dass für die praktische Anwendung einer Methode nicht ihre Sicherheit bei fehlerfreier Anwendung (theoretische Zuverlässigkeit) interessiert, sondern allein ihre Sicherheit unter den in der Realität vorkommenden Anwendungsfehlern (praktische Zuverlässigkeit). Die Pearl-Index-Berechnungen der Hersteller erfolgen nicht unter Einschluß der Anwendungsfehler.
Der Pearl-Index weist nach TAUBERT und KUHL vom wissenschaftlichen Standpunkt aus große Schwächen auf.167 Er gilt nur, insofern die Tabletten korrekt eingenommen werden.168
Die gelegentlich für hormonale Kontrazeptiva von den Herstellern angegebenen Pearl-Indices von 0,1 oder 0 dürften bei einer breiten Anwendung mit den Realitäten nur wenig gemein haben.169
Aus diesem Grund verzichten TAUBERT und KUHL auch auf Angaben zu den tatsächlichen, also in der Realität vorkommenden Pearl-Indices der Pille.
TAUBERT und KUHL differenzieren im Hinblick auf die verschiedenen Präparate. Obwohl die Kombinationspräparate die größte `Sicherheit´ bieten und mit einem Pearl-Index von 0,1 angegeben werden, muss man feststellen, dass die `Sicherheit´ nur unter sicheren Bedingungen gewährleistet ist.170 `Da aber Einnahmefehler in der Praxis vorzukommen pflegen, sollte der reale Pearl-Index bei den Kombinationspräparaten deutlich höher liegen´, meinen TAUBERT und KUHL. Ähnlich zuverlässig seien die niedrigdosierten Kombinationspräparate, obwohl sich bei einigen (Dreistufen- und Sequenzpräparate) Einnahmefehler etwas mehr bemerkbar machen könnten.171
Über die Minipille berichten TAUBERT und KUHL: `Obwohl für die einzelnen Präparate sehr unterschiedliche Versagerquoten festgestellt wurden, dürfte die Gruppe der Minipillen insgesamt nicht das gleiche Maß an Kontrazeptionsschutz gewähren wie die Ovulationshemmer.´172
Anmerkung:
Der Pearl-Index bezieht sich nur auf die festgestellten Schwangerschaften; Schwangerschaften, die durch die Pillenwirkung beendet wurden, sind darin natürlich nicht enthalten.
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